El tratamiento del SAOS depende de la severidad del cuadro, de la magnitud de las complicaciones clínicas y de la etiología de la obstrucción de la vía aérea superior. Existen varias modalidades terapéuticas, he aquí un resumen.
1) Medidas higiénicas encaminadas a eliminación de los factores coadyuvantes del SAOS, a saber: reducción del peso, abstención alcohólica y abandono del hábito de fumar, 2) Tratamiento farmacológico, 3) CPAP (Continuous Positive Airway Pressure) y, 4) La cirugía de las vías respiratorias superiores. La CPAP es un tratamiento muy efectivo y seguro pero algunos pacientes no lo toleran a largo plazo y abandonan el tratamiento. La opción quirúrgica consta de diversas técnicas como son: cirugía nasal, uvulopalatofaringoplastia, láser sobre base de lengua y cirugía maxilomandibular.
El objetivo de las técnicas de imagen mencionadas atrás es la evaluación de los mecanismos de acción de algunos de los tratamientos mencionados y la identificación de las configuraciones de las vías respiratorias superiores asociadas con un éxito terapéutico.
Eliminación de Factores Coadyuvantes
El abandono del hábito enólico y tabáquico, recomendable para todo paciente en general lo es más aún para los pacientes con SAOS en particular, dado su capacidad incrementadora del número y gravedad de las apneas (203).
En base a la elevada prevalencia de obesidad entre los pacientes con SAOS es necesaria la disponibilidad de una correcta sistemática dietética. Se ha visto que pérdidas de peso relativamente pequeñas pueden relacionarse con grandes mejorías en el SAOS, aunque los mecanismos subyacentes no están del todo aclarados (222). En este sentido, algunos trabajos han mostrado que el área de la faringe permanece invariable (235) mientras que otros consideran que aumenta (185) después de la pérdida de peso. Rubinstein y colaboradores (193) estudiaron mediante reflexión acústica el tamaño y función de las vías respiratorias superiores en 12 pacientes obesos con SAOS antes y después de un tratamiento dietético. Una media de pérdida de peso de 26 Kg se asoció con una gran mejoría en el SAOS; a pesar de ello, el tamaño de la faringe permaneció sin cambios. Sin embargo, la colapsabilidad de la faringe medida mediante la evaluación de las variaciones del área faríngea en relación con las variaciones de volumen pulmonar, disminuyó después del tratamiento dietético, observándose cómo la faringe se había hecho menos susceptible al colapso a bajos volúmenes pulmonares. Tres de los pacientes tenían colapso glótico inspiratorio paradójico, que desapareció después del tratamiento dietético. En base a lo mencionado, podemos explicar la mejoría del SAOS con la dieta en relación con una mejoría en la función faríngea y glótica. El gran problema del tratamiento dietético es la falta de continuidad en el tiempo de los resultados alcanzados a corto plazo. Así, Guilleminault refiere, en un estudio con seguimiento durante 5 años, que solo un 3% de los pacientes sometidos a tratamiento dietético no recuperaron su peso (84), por lo que resulta recomendable no depositar excesivas esperanzas en el tratamiento dietético como terapéutica a largo plazo. En determinados casos de SAOS con obesidad mórbida se ha propuesto la utilización de técnicas de cirugía gástrica de la obesidad como una opción terapéutica a considerar, eso sí, excepcionalmente (231).
Tratamiento Farmacológico
El tratamiento farmacológico del SAOS cuenta con pocas y precisas indicaciones. Kryger MH y cols (126) resume sus indicaciones en 2 presupuestos: 1) Pacientes sin alteraciones anatómicas específicas que presentan hipoventilación durante la vigilia (PCO2 > 48 mmHg con FEV1 > 1 litro) pueden beneficiarse del tratamiento con medroxyprogesterona acetato, siempre y cuando no sean muy obesos. Aunque no queda del todo claro (187), se supone que el efecto positivo de este fármaco se debe a un efecto estimulante sobre la ventilación, posiblemente a nivel central, 2) Cierto número de pacientes obesos con un SAOS moderado y sin hipercapnia pueden beneficiarse de un tratamiento con protriptilina. Este tratamiento, aunque mejora mucho los síntomas, genera una mejoría polisomnográfica muy discreta. Se considera que el mecanismo de acción de este antidepresivo tricíclico se basa en su efecto reductor del tiempo empleado en sueño REM, que es cuando ocurre el mayor número de eventos patológicos en estos pacientes (21, 22). Otros estudios también sugieren un incremento en la actividad de los músculos de las VAS inervados por el hipogloso (9).
CPAP
El término CPAP (Continous Positive Airway Pressure) fue introducido por Gregory GA y cols en 1971 (71) para definir un sistema terapéutico consistente en la aplicación de presión positiva sobre la vía aérea de neonatos intubados y con respiración espontánea. En 1981 Sullivan introduce la CPAP nasal en el tratamiento del SAOS (233), extendiéndose su uso a partir de 1985. Esta técnica, adaptada al tratamiento del SAOS, consiste en la aplicación de una presión continua positiva a través de una máscara nasal mientras el paciente duerme, para lo cual cuenta con la participación de un pequeño compresor de aire que, alimentado eléctricamente, extrae el aire ambiente y tras hacerlo pasar por un filtro, lo envía a la mascarilla nasal a través de un tubo de conexión. El sistema también consta de una válvula de CPAP que permite seleccionar la presión exacta requerida para cada paciente y una válvula unidireccional para el aire espirado. La mascarilla nasal, de plástico o silicona, tiene tres orificios: uno, el mayor, por donde viene el aire a presión y dos pequeños, uno donde se conecta una columna de agua para conocer la presión a la cual trabaja el circuito y otro donde se puede aplicar oxígeno, caso de ser necesario. El sistema se ha ido modificando con la introducción bien de mejoras que hacen más agradable su utilización como humidificadores, diseños más silenciosos etc, bien incrementando la versatilidad del mismo mediante el aumento de las variables ventilatorias susceptibles de control. Tal es el caso de las denominada BIPAP que permite seleccionar presiones inspiratorias y espiratorias diferentes entre sí además de poder proporcionar presión positiva intermitente (200).
La aplicación de la CPAP mientras el paciente duerme, y una vez ajustada la presión óptima, reduce la aparición de apneas, con lo que se mejora o anula la cascada clínico-fisiopatológica derivada de su existencia (ver apartado de clínica del SAOS). Los efectos positivos se mantienen tanto en cuanto el paciente use la CPAP, ya que no es un tratamiento curativo. Así, si el paciente abandona el tratamiento, se recupera la gravedad inicial del cuadro (234).
La eficacia de la CPAP depende del grado de presión positiva aplicada sobre las vías respiratorias superiores a través de la nariz. Respecto de su mecanismo de acción, Sullivan CE y colaboradores (232) propusieron que la CPAP actúa como un «dilatador neumático» de las vías respiratorias superiores. Esta explicación tiene un importante apoyo en estudios utilizando técnicas endoscópicas (166) y EVAS (33), que han mostrado aumentos en el área faríngea utilizando CPAP. Kuna ST y cols (127) utilizando TAC de las vías respiratorias superiores estudiaron durante la vigilia el efecto de la CPAP nasal sobre una población, ajustada por peso y edad, de pacientes con SAOS y sujetos normales. Demostraron que el área faríngea se incrementaba en todos ellos después de utilizar la CPAP. Dicho incremento era debido primariamente a una extensión lateral de la luz faríngea. Sin embargo, el cambio del área de la faringe era menor, en los pacientes con SAOS, en la zona del paladar blando.
Hay algunas evidencias de que la CPAP nasal tiene un efecto no directamente relacionado con una dilatación aguda de las VAS. Los pacientes tratados con CPAP, si después de un tratamiento crónico se les priva de dicha modalidad terapéutica muestran una reducción de la severidad de su SAOS durante unos días, si bien tras este período de mejoría vuelven a adquirir, invariablemente, un SAOS de la misma severidad que antes del tratamiento. Ryan y colaboradores (196) han mostrado, mediante RNM, que la utilización crónica de CPAP durante el sueño produce cambios en las vías respiratorias superiores evidenciables durante la vigilia que son independientes del efecto directo de la presión positiva. Así, el volumen faríngeo y el área mínima de sección de las VAS aumenta mientras que el volumen de la lengua disminuye tras 4-6 semanas de tratamiento con CPAP. Asimismo, se pudo observar cambios en la morfología de las VAS que parecían ser causados por reabsorción de edemas de las VAS. Sin embargo, otro estudio utilizando RNM no pudo demostrar aumentos en el volumen de las VAS después de la utilización de CPAP (33). Estas discrepancias entre los dos estudios puede deberse a diferencias técnicas entre ambos, dado que el segundo trabajo no evaluó la estructura de los tejidos blandos ni la presencia de edema.
La CPAP es un tratamiento que resuelve la clínica del paciente y normaliza el polisomnograma, siempre y cuando esté colocada y en funcionamiento. De hecho, este es el principal problema de la CPAP: muchos pacientes abandonan el tratamiento o no lo siguen con asiduidad. Respecto a este tema conviene no olvidar que la eficacia de la CPAP estriba en su utilización cotidiana, puesto que no es un tratamiento que cura el SAOS sino que lo controla, reapareciendo el síndrome caso de interrumpirse su uso. En este sentido, la interrupción de la utilización de la CPAP durante una noche provoca la reaparición de somnolencia diurna a la mañana siguiente, (201). La aceptabilidad (o compliance) de la CPAP, en un trabajo de Crowe-McCann, Nino Murcia y C Guilleminault sobre 150 pacientes y con un seguimiento de 1 año, se sitúa en torno al 64.6-75.4% (38), cifra similar a los éxitos de algunas series de pacientes sometidos a cirugía. A pesar de la importancia que tiene el tema de la compliance de la CPAP a la hora de ubicar esta modalidad terapéutica dentro de la estrategia terapéutica del SAOS son pocos los trabajos que han abordado este tema. Sanders MH y cols (202) evaluó la tolerancia de la CPAP mediante el envío de cuestionarios anónimos a 24 pacientes tratados con CPAP desde hacía una media de 10.3 ± 8 meses. Un total de 20 pacientes respondieron a la encuesta (83%), 17 de ellos estaban bien adaptados a su tratamiento, por lo que la aceptabilidad se situaba en el 85%, ahora bien, si incluimos los que no contestaron al cuestionario, ésta baja al 71%. A pesar de que las esposas no ponían pegas a la utilización del aparato, 10 de los 14 pacientes casados (71%) dormían separados por el ruido de la máquina. Waldhorn RE y cols (246) sobre 125 pacientes, refieren una compliance del 76%, que disminuye al 63% si se contabilizan el total de pacientes considerados. Baker JP y cols obtienen resultados similares (4). Issa FG y cols (114) refieren una compliance del 90%. Krieger J y Kurtz (129), utilizando un contador de horas de funcionamiento acoplado a los aparatos de los pacientes con la intención de obviar subjetividades al contestar a los cuestionarios, obtiene una compliance del 90.9-93.2%. Sobers M y cols (224) aportan una compliance del 67% y O’Brien CF y cols del 89% (157). Hoffstein V y cols en 1992 (100) aportan el último, hasta la fecha, de los trabajos publicados al respecto, con una compliance global entre el 71 y el 76%.
Las causas principales de abandono del tratamiento fueron: incomodidad respecto de la máscara, molestias físicas (sequedad nasal y faríngea, picor de ojos, rinorrea, otitis, acúfenos, dolor de cabeza, somnolencia o fatiga excesiva, molestias generadas por la máscara), desagrado respecto de la máquina, y problemas de insomnio o ansiedad. Es de destacar que muchas de las intolerancias son debidas a problemas de obstrucción nasal (234), por lo que una correcta evaluación de la función nasal y una eventual corrección ulterior de los defectos encontrados ha de ser tenida en cuenta cuando se prescriba tal modalidad terapéutica. De hecho, Guilleminault al tratar el tema de las contraindicaciones de la CPAP (84), recomienda explícitamente el tratamiento de los problemas obstructivos nasales importantes con el fin de hacer una prescripción valida de la CPAP.
Prótesis Intraorales
Existen diversos modelos que han sido diseñados bien para prevenir el desplazamiento posterior de la mandíbula, bien para evitar que la lengua contacte con la pared posterior de la faringe. La investigación de sus mecanismos de acción se ha realizado mediante el uso de técnicas de imagen. Lowe y colaboradores (143) trataron de modo efectivo un paciente de 25 años de edad mediante una prótesis mandibular. La exploración cefalométrica y mediante TAC en tres dimensiones con la prótesis «in situ», demostraron una antero-inferopulsión de la mandíbula y un desplazamiento antero-superior de la lengua que resultó en un incremento de la luz de las VAS. Schmidt-Nowara y colaboradores (207) en un trabajo sobre 69 pacientes expusieron su experiencia con una prótesis intraoral diseñada para avanzar la mandíbula. La utilización de la prótesis consiguió reducir el índice de apnea-hipopnea en más del 50% en el 75% de los pacientes y supuso una mejoría en la saturación arterial de O2 y en la arquitectura del sueño. El seguimiento cafalométrico demostró que dicha prótesis producía, en efecto, un avance mandibular que se traducía en un incremento del PAS. Se ha postulado que, asimismo, dichas prótesis pueden modificar la compliance de las VAS y la función y posición del paladar blando, si bien esto no ha sido demostrado todavía. Sin embargo la compliance a los 7 meses del inicio de su uso fue del 75%. Höiger U (104) propuso la utilización de un dilatador nasal valvular como tratamiento del SAOS. Si bien se logró una cierta mejoría, ésta fue mediocre dado que el IAH tan sólo disminuyó en un 47% y únicamente 4 de los 11 pacientes incluidos en el estudio continuaron utilizándolo a largo plazo.
Todavía se necesita realizar más estudios para investigar la efectividad de estos ingenios y establecer los modos de selección de los candidatos idóneos para su utilización.
Tratamiento quirúrgico
Son diversas las técnicas quirúrgicas que pueden ser empleadas en el tratamiento del SAOS. Estas pueden ser clasificadas en dos grupos: 1) Técnicas que realizan el «Bypass» de la región obstructiva y, 2) Técnicas que pretenden la corrección de la región obstructiva.
Procedimientos quirúrgicos utilizables en el tratamiento del SAOS
1. BYPASS DE LA REGIÓN OBSTRUCTIVA : Traqueotomía.
2. CORRECCION DE LA REGIÓN OBSTRUCTIVA:
Localización Procedimiento quirúrgico
* NARIZ
- Septoplastia.
- Septorrinoplastia.
- Cirugía de los cornetes.
- Excisión de pólipos, masas, etc.
* NASOFARINGE
- Adenoidectomía.
- Excisión de quistes.
* OROFARINGE
- Amigdalectomía.
- Uvulopalatofaringoplastia (UPPP).
* HIPOFARINGE
Pudiéndose actuar sobre:
– TEJIDOS BLANDOS
- Amigdalectomía lingual.
- Glosectomía parcial en su línea media con láser.
- Excisión de repliegues aritenoepiglóticos excesivos.
- Epiglotectomía parcial.
- Excisión de quistes valleculares.
– ESQUELETO –
- Cirugía de adelantamiento máxilo-mandibular.
- Técnicas de suspensión hioidea.
RESUMEN
La disponibilidad de tantos abordajes terapéuticos del SAS muestra, de modo evidente, la necesidad de que su elección recaiga en manos especializadas. Nuestra Unidad de Estudio del Sueño está a su disposición-